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Stand: 01.01.2009

 

Provokative Therapie
Die Waffen des Wahn - Sinns

Ethische Gesichtspunkte

Bei der Erarbeitung einer Behandlungsphilosophie

Zu den dringlichsten ethischen Problemen gehört die Bestrafung von Patienten. Ohne alle Aspekte dieses Problems ausloten zu wollen - um dieser Aufgabe gerecht zu werden, bedürfe es einer eigenen Arbeit: Wir sagen ganz einfach, daß diese Streitfrage weitgehend künstlich oder auch müßig ist, denn es gibt keine psychosoziale Technik, menschliche Verhaltensänderung in Gang zu bringen, die sich nicht der äußerst wirksamen Mittel sowohl der Belohnung als auch der Bestrafung bedient.

Selbst solche Programme, die für ausschließlich wohlwollende Verfahrensweisen eintreten, machen freizügigen Gebrauch von Strafreizen, wie Rücknahme von Privilegien, Entzug von Liebe und Anerkennung, Ausgangsbeschränkungen und Isolierung, Elektroschock und Medikamenten unter dem Vorwand, das Verhalten des Patienten "unter Kontrolle" zu bringen, doch sind die angebotenen Begründungen oft beschönigende oder gesellschaftlich akzeptierte Rechtfertigungen für raffinierte oder himmelschreiende Bestrafungen.

Die Frage ist nicht, ob mit Bestrafungen gearbeitet werden soll. Sie sind und bleiben tägliche Praxis. Das ist ganz einfach die Realität im klinischen wie im sozialen Leben. In Wahrheit geht es darum, ob Bestrafung offen, ohne Entschuldigung, konsequent, logisch, zielorientiert stattfindet oder verkappt, rechtfertigend, spitzfindig und auf' s Geratewohl.

Manche fürchten, wenn die Anwendung von Strafen offen anerkannt und erlaubt werde, könnte dies Tür und Tor öffnen für Sadismus. Wir respektieren und teilen diese Sorge. Die Kernfrage ist jedoch, ob der Therapeut Bestrafung lediglich zur eigenen Befriedigung benutzt oder zum Wohl des Patienten.

Unser Standpunkt ist einfach der: Wenn ein Therapeut sadistisch ist, wird er geschickt genug sein, in jedem therapeutischen Mittel ein Vehikel für seinen Sadismus zu finden, sogar in sanften, nicht-direktiven Therapieformen. Mit anderen Worten: Das gütige Lächeln des Therapeuten garantiert noch lange nicht, daß sich dahinter nicht Giftzähne verbergen.

Eine kritische ethische Frage ist, wie weit wir unsere Therapieziele stecken. Sollte das Ziel sein, einen chronisch Schizophrenen in der Klinik komfortabel zu versorgen, oder die anspruchsvollere Aufgabe anzupacken, ihm zu helfen, eine einigermaßen eigenständige, gelegentlich unbequeme Persönlichkeit zu werden, die außerhalb der Klinik zurechtkommt.
Wenn wir letzteres Ziel wählen (eine gewaltige Herausforderung), dann folgt daraus, daß bestimmte Verfahren angewandt werden müssen, die gelegentlich drastisch anmuten mögen.

Es kann nicht genug betont werden, wie ernst und heimtückisch das Problem chronische Schizophrenie ist. Beim gegenwärtigen Stand der Dinge stellen diese Patienten schwerwiegende ökonomische, soziale, politische und psychologische Belastungen dar, nicht nur für die Gesellschaft, sondern auch für sich selbst. Viele verkörpern die psychologische Entsprechung von Krebspatienten im Endstadium, jeglicher Aussicht auf eine schöpferische Existenz beraubt. Deshalb müssen wir uns entscheiden, welchem Behandlungsziel wir mehr Wert beimessen: sie auf einen angenehmen psychologischen Tod vorzubereiten oder, wenn nötig, radikale Maßnahmen zu ergreifen, die ihre Chancen für ein verantwortliches, sinnvolles Leben meßbar erhöhen.

Bei jeder radikalen Maßnahme muß die Bereitschaft vorhanden sein, mögliche Risiken gegen mögliche Gewinne abzuwägen. Wir haben den Eindruck, daß die meisten in diesem Bereich tätigen Fachleute davor zurückschrecken, sich Risiken zu stellen, und stattdessen den sicheren Weg gewählt haben. Eine Möglichkeit "auf Nummere Sicher" zu gehen, war es, sich mit bescheideneren Behandlungszielen für diese Patienten zu begnügen. Ein anderer (aber in dieser Hinsicht sinnvoller) Weg ist es, sich ausschließlich auf die äthiologischen und präventiven Aspekte des Problems zu konzentrieren. Risikoreicher, aber mindestens ebenso wichtig ist es, daß Problem hier und jetzt anzupacken - sofern wir die Patienten nicht in der psychiatrischen Klinik verkommen lassen wollen, bis wir endlich gesellschaftlichen Wandel bewerkstelligen oder die vermutete biochemische Anomalie ausfindig machen, die dieser Störung zugrunde liegt.

Ob es uns gefällt oder nicht, wir müssen uns mit den Patienten auseinandersetzen. Dabei haben wir die Wahl zwischen zwei Optionen: Wir können pallative (lediglich lindernde) Maßnahmen ergreifen mit dem Risiko, die Patienten psychologisch dahinsiechen zu lassen oder sie ihrem psychischen Tod auszuliefern; oder aber wir können es mit radikalen psychologischen Verfahren versuchen - mit der Chance, die Patienten zu heilen, aber mit dem Risiko, daß sich ihr Befinden verschlechtert. Sollte letzteres eintreten, so läuft der Therapeut Gefahr, als antitherapeutisch oder destruktiv angesehen zu werden. Wir haben den Verdacht, daß viele Therapeuten sich u.a. deshalb für pallative Verfahren entschieden haben, weil sie das Risiko der Kollegenschelte und solcher Etikettierungen vermeiden wollen. Zum Unglück der Patienten waren wir stets zu sehr an das Prinzip des primum non nocere (vor allem nicht zu schaden) gebunden. Infolgedessen haben wir eine Reihe fragwürdiger Therapien für ein sehr bösartiges Problem angewendet.

Vor langer Zeit stellte Archimedes fest, wenn er einen Hebel hätte, der lang genug wäre, und einen Drehpunkt, um ihn darauf abzustützen, dann könnte er die Erde bewegen. Wir behaupten, daß wir schon jetzt über einige therapeutische "Hebel" oder Techniken zur Behandlung von chronisch Schizophrenen verfügen. Wenn unser Ziel die letztendliche Rehabilitation dieser Patienten ist, dann müssen wir anfangen, nach noch kraftvolleren und wirksameren Hebeln zu suchen, die bis zu einem gewissen Grad auch Schmerz, Frustration und Bestrafung einschließen mögen, also lauter gesellschaftlich sensible Bereiche in der Behandlung von Patienten. Es genügt nicht, diese Techniken nur theoretisch zu diskutieren; wir müssen die Bereitschaft aufbringen, sie anzuwenden und auszuwerten.

Ein letztes ethisches Problem wirft die Frage auf, ob Patienten das Recht haben sollten, gegen ein Leben in der normalen Gesellschaft zu optieren. Sollten wir für diejenigen, die das Leben und eigene Verantwortlichkeit zu anstrengend finden, einen sicheren Hafen oder Schlupfwinkel in Form von psychiatrischen Kliniken bereithalten, wo sie den Rest ihrer Tage in relativem Frieden und in Ruhe verbringen können?  Vielleicht könnte die Vielschichtigkeit dieses Problems endlos diskutiert werden. Wir haben das Problem für uns so gelöst, daß wir entschieden behaupten: So, wie ein Mensch nicht das soziale oder gesetzliche Recht hat, Selbstmord zu begehen, so hat auch der chronisch Schizophrene nicht das Recht, psychischen Selbstmord zu verüben, indem er sich selbst aufgibt oder sich in dauerhafte Hospitalisierung zurückzieht. Wiederum: Wenn jemand einen Selbstmordversuch unternimmt, so wird der Arzt, um ihm zu helfen, jede mögliche Technik oder Behandlung anwenden, und sei sie noch so drastisch. Genauso, behaupten wir, sollte zugunsten der psychosozialen "Wiederbelebung" des chronisch Schizophrenen jede nur mögliche Technik eingesetzt werden, selbst solche, die sehr drastisch anmuten.

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