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Stand: 01.01.2009

 

Provokative Therapie
Die Waffen des Wahn - Sinns

Konsequenzen für die Behandlung

Jedes therapeutische Programm mit primär psychologischen Verfahrensweisen zur Verhaltensänderung bei chronisch Schizophrenen bedarf bestimmter grundlegender Handlungsrichtlinien für effektives therapeutisches Vorgehen, wenn dieses etwas Positives bewirken soll. Der erste und wichtigste Grundsatz ist der, dass der Patient für sein Handeln verantwortlich ist und die notwendige Willenskraft aufbringen kann, sich dafür zu entscheiden. Dies vorauszusetzen hat bestimmte Konsequenzen für das therapeutische Vorgehen zur Folge:

Zum ersten muß das Team die Patienten für ihre Handlungen verantwortlich machen, angemessenes Verhalten belohnen und unangemessenes und störendes Verhalten bestrafen. Eines der Probleme bei solch einer scheinbar simplen Philosophie ist, daß sie dem üblichen klinischen Denken in manchem zuwiderläuft. 
Wir haben das Gefühl, das unsere derzeitigen  dynamisch orientierten Theoretiker die Last der Verantwortung für das Verhalten der Patienten so bösartigen Sündenböcken wie Mutter, Gesellschaft oder geheimnisvollen biochemischen Anomalien aufgeladen haben, statt dem jeweiligen Patienten selbst. Mit solch wohlfeilen Prügelknaben, wo alle schuld sind, ist niemand schuld. Wenn der Patient nicht verantwortlich gemacht werden kann, dann folgt daraus, dass man ihm gesundes, vernünftiges Verhalten nicht zutrauen kann. 

Wir behaupten: Wenn man Patienten für ihr gutes und ihr schlechtes Verhalten für verantwortlich hält, verleiht man ihnen menschliche Würde und Hoffnung. Hält man sie für nicht verantwortlich. so bedeutet dies, sie zu hoffnungslosen Fällen zu erklären.

Unser eigenes, vereinfachtes Verständnis von Psychotherapie fordert als Voraussetzung für jede konstruktive Verhaltensänderung beim Patienten die Anerkennung seiner Verantwortlichkeit. Wenn Patienten für Therapie empfänglich sein sollen, muß ihre Einstellung folgende vier Stufen durchlaufen:

a) Ich bin verantwortlich für mein Verhalten.

b) Ich will mein Verhalten ändern, weil es mir selber nicht gefällt.

c) Ich brauche Hilfe.

d) Ich will mit der Hilfe kooperieren, die du mir gibst.

Diese Stufen gelten nicht nur für die Rehabilitation von Alkoholikern, jugendlichen Straftätern, Kriminellen, Patienten mit Charakterstörungen und Psychoneurotikern, sondern ebenso für den chronisch schizophrenen Patienten. Das Hauptproblem bei chronisch Kranken ist, sie dahin zu bringen, dass sie sich aus einer Position wegbewegen, in der sie jede Verantwortung für ihr Verhalten leugnen oder es unter dem Banner der Geisteskrankheit entschuldigen, hin zur ersten der vier beschriebenen Stufen. Wenn das erst einmal gelungen ist, dann ist die schwierigste Hürde genommen.

Da es nun den Mitgliedern des Teams obliegt, mit solchen Patienten therapeutisch umzugehen, ist die zweite Forderung, daß das Personal gewisse Rechte hat, die seinen Pflichten entsprechen. In unserer derzeit üblichen und durchaus legitimen Sorge um die Rechte der Patienten haben wir die Rechte derjenigen übersehen oder ignoriert, die mit diesen Patienten arbeiten. Gegenwärtig gilt für die meisten Behandlungsprogramme, daß die Mitglieder des Teams "das Recht" haben, von undankbaren Patienten beschimpft, bedroht oder gar angegriffen zu werden, ohne dass sie eine Möglichkeit hätten, diese für ihre Handlungen zu bestrafen oder ihre wahren Gefühle offen zu äußern. Wir bestehen jedoch darauf, dass das Team gewisse Rechte haben sollte und hat: das Recht, von Patienten Dankbarkeit zu erwarten, und Sicherheit vor körperlicher Bedrohung, aufrichtig mit den Patienten umzugehen, schöpferisch zu sein und Erfolgserlebnisse in der Arbeit zu erlangen. Das sind keine übertriebenen Idealforderungen, sondern absolute Notwendigkeiten für das Pflegepersonal. Wir sind überzeugt, dass intensive, beharrliche und wohlabgestimmte Therapie nicht stattfinden kann, bevor diese notwendigen Rechte gefördert, verwirklicht und gesichert werden. Solange das Pflegepersonal von den Patienten nicht verantwortliches Handeln und Respekt für seine Rechte fordern kann, werden die kontratherapeutischen Taktiken der Patienten garantiert und unvermeidlich beim Team jeden Rest rehabilitativer Bemühungen zum Erlöschen bringen.

Ein dritte Forderung ist, daß das Team den Patienten echt und ehrlich gegenübertritt. Wir schlagen vor, dass das Team nicht gezwungen sein soll, sich hinter pseudo-humanitären Behandlungsfloskeln zu verstecken, die apodiktisch vorschreiben, daß Liebe und Verständnis die einzigen richtigen Reaktionen auf jedwedes Verhalten der Patienten seien, und zu glauben, daß Ärger oder gar gelegentliche Haßgefühle antitherapeutisch seien. Es ist überhaupt nichts Verwerfliches daran, die guten Eigenschaften der Patienten zu mögen und zu bewundern, während man gleichzeitig ihre unerwünschten Eigenschaften ablehnt und zurückweist. Wenn Mitarbeiter gezwungen sind, sich abgedroschenen Platitüden zu unterwerfen, so wird ihre Reaktion sich bestenfalls in mechanischer "Liebe", heuchlerischer Akzeptanz, irreführender Freundlichkeit und voreingenommenem Verstehen ausdrücken.  Wir halten es für höchst angemessen,, dem Team zu gestatten, daß es Patienten sachgerechte und menschlich aufrichtige Rückmeldungen über Wirkung und soziale Konsequenzen ihres Verhaltens gibt. So ist es z.B. unvernünftig, darauf zu bestehen, daß das Personal unangemessen lächelt oder den Patienten freundlich begegnet, während es innerlich kocht vor Wut. Wir sind überzeugt, daß "Liebe und Verständnis" als Antwort auf bestimmte Verhaltensweisen von Patienten nicht nur unzureichend sind, sondern gelegentlich geradezu widersinnlich und schädlich. Man sollte dem Pflegepersonal eine ganzheitliche Beziehung erlauben und es dazu ermutigen, sowohl positiv und liebevoll zu sein, sofern Patienten sich vernünftig und gut verhalten, als auch ärgerlich, tadelnd, zurückweisend und strafend zu reagieren, wenn die Patienten widerwärtig und böse sind. Die Kombination von Polyanna und Scrooge, dem arglos gutmütigen Seelchen und dem herzlos sturen Geizhals (aus Charles Dickens' Weihnachtsgeschichte), repräsentiert eine solche ganzheitliche, integrierte menschliche Reaktion. Jede Figur für sich allein ist eine Karikatur.

Eine vierte Forderung richtet sich auf die sogenannten Rechte und Privilegien der chronischen Patienten. Aus unseren Prämissen folgt, daß es Patienten nicht erlaubt sein sollte, sich in der  Klinik allzu behaglich einzurichten oder gar niederzulassen. Es ist unabdingbar, daß das Personal die Freiheit hat, ihnen die Besitzansprüche streitig zu machen und zu beschneiden, um den Patienten nachdrücklich und beharrlich klarzumachen, daß sie nicht nur kein Recht haben, in der Klinik zu bleiben, sondern daß das einzig verfügbare Brachland für die Gründung eines Hausstandes  außerhalb der Klinik liegt.

Weitere Folgerungen beziehen sich darauf, die Waffen unwirksam zu machen, die von den Patienten eingesetzt werden. Es hat wenig Sinn, die Patienten dauernd als Konvaleszenten und Invaliden zu behandeln, indem man sie geduldig umsorgt und so ihre Abhängigkeit ermuntert und verstärkt. Solange Patienten alle Vorrechte und Vergünstigungen mühelos in Anspruch nehmen könen, haben sie wenig Anlaß zur Veränderung. Solange sich ihre Verrücktheit ohne unbequeme Rückwirkungen oder Sanktionen auszahlt, fördern wir die Entwicklung und Verfestigung der Chronizität.

 

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